Už téměř čtyřicet let se aktivně věnujete problematice harm reduction, tedy snižování rizik, v souvislosti s drogami, posledních sedm let jste si k tomu přidal ještě zaměření na harm reduction týkající se kouření a snižování rizik jeho dopadů. Co má harm reduction přístup k drogám a cigaretám společného a v čem se liší?
Začněme těmi rozdíly, ty jsou asi více na první pohled viditelné. U drog vzhledem k jejich ilegalitě v rámci harm reduction strategií pracujeme hodně s dopady masové kriminalizace, což je provázeno vysokými náklady, ale bohužel též velkou mírou násilí. Ve Spojených státech je podstatná též otázka odlišných dopadů podle rasy, bohužel stále platí, že na příslušníky afroamerické, afrokaribské a latino komunity dopadají represe diproporčně a mnohem tvrději. To u cigaret a tabáku obecně nenajdeme, byť v nedávné době kupříkladu v Austrálii, kde došlo k zavedení silně prohibičního přístupu, dochází též k násilí, ale v mnohem menší míře než u drog.
Co se společných rysů týče, tak ty vycházejí ze základních principů harm reduction, tedy snižování společensky negativních dopadů. Jak u drog, tak u cigaret a tabáku je harm reduction jakousi křižovatkou mezi otázkami veřejného zdraví a lidských práv. Společná je také stigmatizace a démonizace, která provází jak oblast drogové závislosti, tak závislosti na kouření, a v obou případech znesnadňuje racionální přístup.
Co se stigmatizace kuřáků týče, tam ale platí, že kouření škodí zdraví jak jejich, tak jejich okolí. Není v tomto ohledu přeci jen na místě na to otevřeně upozorňovat?
To nikdo nerozporuje. Problém ale je, že stále častěji dochází k různým regulačním omezením a dokonce i zákazům produktů, které prokazatelně slouží ke snižování rizik spojených s kouřením. Mluvím o alternativních produktech, ať už tabákových či beztabákových, tedy vapingu, zahřívaného tabáku a jeho beztabákových alternativách, nebo snusu a nikotinových sáčcích. Už jsem zmínil Austrálii, kde prakticky nelze sehnat elektronické cigarety a přístroje a náplně na vaping, jen na lékařský předpis, který předepisuje minimum lékařů a jen ve vybraných lékárnách. Jediné k čemu to vedlo je masivní rozvoj černého trhu a bohužel i násilností mezi různými překupnickými skupinami. Zajímavé je, že toto se již v oblasti drog neděje, protože tam zjevně po letech došlo k pochopení toho, že harm reduction prostřednictvím alternativ přináší pozitivní výsledky.
Jak konkrétně to myslíte?
U heroinu je již běžně rozšířená substituční terapie, kde místo heroinu neznámé kvalitty mohou závislí lidé přejít na bezpečnější užívání alternativ jako je metadon, což je něco, co dobře a dlouhodobě funguje například u vás v České republice, kde sami můžete pozorovat pozitivní dopady. Další věc jsou třeba programy výměny jehel a stříkaček za sterilní, čímž došlo ke snížení šíření HIV a žloutenky. To samé by mělo platit i u cigaret, mělo by docházet k motivování kuřáků, ať namísto kouření přejdou na pro jejich zdraví prokazatelně méně rizikové alternativy. Jenže se často děje opak a tyto alternativy jsou na trhu silně regulovány, omezuje se jejich dostupnost a dochází i k pro mě nepochopitelným zákazům.
Pokud bych se měl vrátit ještě k té provázanosti drogové a tabákové harm reduction strategie, tak bych řekl, že lidé, kteří se věnují snižování negativních dopadů tabáku by se měli vnímat jako součást širší skupiny harm reduction zaměřené na drogy, protože cigareta nic moc jiného než legální droga, stejně jako třeba alkohol, není. Zároveň by experti na harm reduction u nelegálních drog měli ty, kteří se dané oblasti věnují v rámci tabáku a cigaret, vnímat jako nedílnou součást své komunity usilující o racionalizaci přístupu k látkám, které vyvolávají závislost a nesou s sebou negativní dopady, které je ale možné výrazně snižovat právě harm uváděním reduction teorie do praxe.
Jak je to ale možné, že i státy, které mají pořád poměrně striktní protidrogovou politiku, minimálně akceptovaly harm reduction přístup, co se alternativ nebo bezpečného přístupu ke sterilním jehlám a stříkačkám týče, ale neužívají stejného přístupu k alternativám cigaret? Vždyť, jak sám říkáte, je to v principu totéž…
Máte pravdu v tom, že moc smysl to nedává. Každopádně bych řekl, že je za tím hned několik faktorů. V prvé řadě jde o negativní pověst, která se nese s tabákovým průmyslem. Historicky těmto korporacím bylo co vyčítat, dnes se velmi aktivně orientují na alternativy, a to jak na výzkum, vývoj a uvádění na trh vlastních, tak na akvizice již existujících společností, které již mají vlastní produkty. Na druhou stranu ale tabákové společnosti stále vyrábějí a prodávají cigarety, takže u mnoha lidí to vyvolává pochybnosti a nedůvěru, ač jsou aktivity tabákového průmyslu na poli méně rizikových alternativ zcela legitimní. Na tom se velmi rádi vezou odpůrci harm reduction přístupu jako takového, ač jejich argumenty jde do značné míry velmi jednoduše a objektivně vyvrátit.
A co jsou ty další faktory?
Mimo jiné také masivní výtlak Michaela Bloomberga a jeho nadací. Na jednou stranu odvedl spoustu prospěšné práce v boji proti kouření, ale bohužel v posledních letech utrácí stovky milionů dolarů za boj proti harm reduction. Už jen to, že takto nastavený člověk daroval miliony dolarů nadaci Světové zdravotnické organizace a je i jedním z jejích oficiálních ambasadorů o lecčem vypovídá. Stejně tak miliony dolarů, které jdou na celosvětové mediální pokrytí jím financovaných aktivit, budou pochopitelně ovlivňovat to, jak se o harm reduction v oblasti tabáku bude psát. A tento vliv sahá i do vědecké komunity, ostatně i prestižní Univerzita Johnse Hopkinse má jako jednu ze svých fakult Bloombergovu školu veřejného zdraví. Ten objem peněz a moci za tím vším má masivně korumpující potenciál, co se objektivity výstupů týče.
Opravdu je vliv jednoho, byť velmi bohatého, člověka tak velký?
Podívejte, jako akademik, nebo i jen jako aktivní bojovník za harm reduction, musíte hlásit potenciální střet zájmů pokud se někde setkáte se zástupci tabákových korporací, jinak riskujete diskreditaci a vyobcování z akademické a odborné sféry. Ale když pobíráte miliony dolarů od nadací Michaela Bloomberga, který je otevřeně proti harm reduction, tak to nejen nemusíte nikomu hlásit, ale navíc to všichni berou jako něco naprosto normálního a neškodného, ač váš donátor je naprostý ideolog. Je mnoho propagátorů harm reduction, kteří již byli označení za agenty tabákového průmyslu a už je nikdo nezve na odborné konference, jejich články jsou odmítány v odborných publikacích, je na ně činěn nátlak a jsou démonizování. Takže ano, ten vliv je obrovský.
Jde o hlavní důvod, proč se alternativám k cigaretám nedostává podpory od WHO? Vždyť jsou to experti na zdravotnícví a musí snad nějak reflektovat čím dál více studií, které jednoznačně vedou k závěru, že alternativní produkty jsou mnohem méně zdraví nebezpečné než cigarety…
V WHO k tomu přistupují podobně jako k drogám a razí teorii, že není jiná cesta než naprostá abstinence. Tento moralizující přístup je v zásadě jen ideologický a nerespektuje objektivní fakta. Stejně jako u drog je mnohem lepší cesta nabídnout méně nebezpečnou substituci, tak i u cigaret by se měla pozornost upírat k méně nebezpečným alternativám. Přístup WHO i ostatních expertů je bohužel další velkou překážkou pro zavádění harm reduction teorie do praxe. Přesvědčit je, že ony zmiňované výměny jehel a stříkaček mají cenu a význam, trvalo desítky let neustálého předkládání důkazů. Zde se bojím, že to bude podobné, ale byl bych rád, kdyby to netrvalo tak dlouho a všechny tyto „organizace veřejného zdraví“ upustily od svého přesvědčení. Dávám to záměrně do uvozovek, protože ideologie k reálnému veřejnému zdraví nikdy nevedla a nikdy nepovede.
Je zde ještě něco, co debatu o harm reduction v oblasti tabáku a kouření cigaret ovlivňuje?
Opět je to jistá historická zkušenost a její nepříliš šťastná interpretace v dnešní době. Nikdo nebude rozporovat, že užívání nikotinu v uplynulých sto letech probíhalo takřka výhradně formou koření cigaret, což způsobilo miliony zmařených životů, které předčasně ukončily nádorové onemocnění plic a kardiovaskulární choroby. To vede k tomu, že i dnes je ve společnosti široké přesvědčení, že užívání nikotinu zabíjí, bohužel toto přesvědčení stále sdílí i mnozí lékaři. Nerozlišuje se, že to není nikotin, co způsobuje rakovinu a zabíjí, ale dehet a sloučeniny vzniklé spalováním tabáku. Ano, na nikotinu vzniká závislost, to je opět bez debat, nicméně ta závislost, jakkoliv jde o nepěknou věc, vás sama o sobě nezabije. Nikotin můžete užívat do konce života s minimem nebo i takřka žádnými negativními dopady na vaše zdraví, alternativy k cigaretám existují, jen se k nim nepochopitelně přistupuje často stejně jako k cigaretám. Dostat tuto myšlenku k lidem, když přihlédneme k předchozím dvěma faktorům, bývá dosti složité.
Co se týče prohibice jak cigaret, tak alternativ k nim, často zaznívá, že prostě a jednoduše nefunguje. Není ale do určité míry, třeba co se týče prodeje nezletilým, přeci jen potřebná?
Nezaměňujme dvě věci – prohibici a regulaci. Prohibice je úplný zákaz, pokud se ale bavíme o zákazech částečných, jde o regulaci. A to je případ i vašeho příkladu se zákazem prodeje nezletilým, což je samozřejmě zcela v pořádku. Celkový zákaz ale opravdu nikam nevede. Vezměte si na na jedné straně marihuanu, která je ve většině zemí stále nelegální, ale znamená to snad, že ji tam lidé neužívají? Ani omylem, jen si ji shánějí na černém trhu. V Austrálii pak tak drasticky zregulovali přístup k vapingu, že to nevedlo také k ničemu jinému než k masivnímu rozšíření černého trhu. Pokud se vrátím k těm nezletilým, tak ti paradoxně mají na černý trh nejlepší přístup a jsou k němu i nejvíce motivováni, částečně jako akt rebelie, částečně prostě proto, že moc dobře vědí, že zákonné sankce, které jim hrozí, jsou nižší než v případě dospělých. Jsou ale i příklady efektivní prohibice, kupříkladu před lety v USA, kde došlo k zákazu barbiturátů, které byly tou dobou masivně zneužívány, a skutečně došlo k poklesu počtu závislých, nerozvinul se černý trh, a dokonce i k nahrazení jinou látkou, která byla mnohem méně nebezpečná.
Zmiňujete tvrdou regulaci vapingu v Austrálii, napadá mě velké téma z této oblasti, které je hojně diskutováno i v Evropě, a to zákaz jednorázových přístrojů na vaping. Jaký na něj máte názor?
To je poměrně složitá otázka, protože čaasto slýchám dobré argumenty jak pro, tak proti. Rozumím environmentálním aspektům, když z každého tohoto zařízení zbyde nejen plastový odpad, ale navíc i obtížně recyklovatelná baterie, která může být nebezpečná jak pro zdraví, tak pro životní prostředí. Na druhou stranu je to ale pro lidi ta nejjednodušší cesta, jak přejít od cigaret k méně škodlivé alternativě. Udělali by to, kdyby si museli sami přístroj sestavovat a naplňovat? Ideál bych viděl někde mezi, tedy u různých zařízení, kde se mění jen část s náplní, zatímco část s baterií je dobíjecí a na více použití. V zásadě stejná debata je s omezováním příchutí, jak u vapingu, tak u nikotinových sáčků. Máme argument, že to jen svádí mladistvé k užívání, ale také argument, že příchutě jsou ve finále to, co donutí kuřáka přejít k alternativě. A opět platí i to, že jde o rozumnou míru regulace. Souhlasím s tím, že by se mělo spíše opustit od komiksových obalů a „cool“ pojmenování příchutí, což na mladistvé evidentně cílí, ale už nesouhlasím s tím, že úplný zákaz příchutí povede k nějakému citelnému přínosu. A právě reálný přínos by měl být hlavním kritériem při zavádění jakékoliv regulace.
A jak by tedy taková ideální regulace měla vypadat?
Stačí se podívat, co kde ve světě nejlépe funguje, a pak tyto jednotlivé elementy zkombinovat. Co se nejlepšího možného přístupu k zahřívaným tabákovým i beztabákovým produktům týče, tak bych inspiraci čerpal v Japonsku. V otázce snusu, tedy orálně užívaného tabáku, a nikotinových sáčků jednoznačně hraje světový prim Švédsko. Daňové zatížení alternativ k cigaretám každopádně musí být nižší než je u cigaret a celkově musí být alternativy levnější, protože je to právě cena, která je mnohdy rozhodující pro to, aby se kuřák zbavil své neřesti a zvolil méně zdraví škodlivou variantu, obzvlášť s přihlédnutím k tomu, že v mnoha zemích je nejvíce kuřáků v nízkopříjmové skupině obyvatel. Dobře nastavená regulace by měla motivovat jak spotřebitele, tak výrobce a prodejce k tomu, aby sami pochopili důležitost přechodu od cigaret k alternativním produktům. Nedílnou součástí je také dostatečná míra osvěty a edukace všech zúčastněných.
